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Revision [32779]

Last edited on 2013-07-10 15:24:51 by AnnegretMordhorst
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CategorySozialrecht
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CategorySozialrecht CategorySchreibBattle2013Article


Revision [32699]

Edited on 2013-07-06 19:28:45 by AnnegretMordhorst
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CategorySozialrecht CategorySchreibBattle2013Article
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CategorySozialrecht


Revision [31478]

Edited on 2013-06-18 17:05:33 by AnnegretMordhorst
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Revision [31477]

Edited on 2013-06-18 17:05:07 by AnnegretMordhorst
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siehe hierzu die Übersicht in [[KokemoorSozR Kokemoor, Sozialrecht, S. 96.]]
Mehr zum Krqankenversicherungsrecht ist in [[KokemoorSozR Kokemoor, Sozialrecht, S. 82 - 100]] zu finden.
Deletions:
siehe hierzu die Übersicht in [[KokemoorSozR Kokemoor Sozialrecht, S. 96.]]
Mehr zum Krqankenversicherungsrecht ist in [[KokemoorSozR, Kokemoor Sozialrecht, S. 82]] zu finden.


Revision [31475]

Edited on 2013-06-18 17:03:16 by AnnegretMordhorst
Additions:
siehe hierzu die Übersicht in [[KokemoorSozR Kokemoor Sozialrecht, S. 96.]]
Mehr zum Krqankenversicherungsrecht ist in [[KokemoorSozR, Kokemoor Sozialrecht, S. 82]] zu finden.
Ferner: [[http://beck-online.beck.de/Default.aspx?vpath=bibdata\komm\beckok_sozr_29\sgb_v\cont\beckok.sgb_v.p5.htm&pos=1&hlwords=#xhlhit Kommentar zum § 5 SGB V in: Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013
CategorySozialrecht
Deletions:
Vgl. hierzu: [[KokemoorSozR, Kokemoor Sozialrecht, S. 82]] sowie [[http://beck-online.beck.de/Default.aspx?vpath=bibdata\komm\beckok_sozr_29\sgb_v\cont\beckok.sgb_v.p5.htm&pos=1&hlwords=#xhlhit Kommentar zum § 5 SGB V in: Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013
CategorySozR


Revision [31474]

Edited on 2013-06-18 16:59:39 by AnnegretMordhorst
Additions:
Vgl. hierzu: [[KokemoorSozR, Kokemoor Sozialrecht, S. 82]] sowie [[http://beck-online.beck.de/Default.aspx?vpath=bibdata\komm\beckok_sozr_29\sgb_v\cont\beckok.sgb_v.p5.htm&pos=1&hlwords=#xhlhit Kommentar zum § 5 SGB V in: Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013
Deletions:
[[ Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013


Revision [31356]

Edited on 2013-06-17 18:28:14 by AnnegretMordhorst
Additions:
Der wichtigste Versicherungsfall ist die **Krankheit**. Eine Definition des Begriffs ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dennoch geht die Rechtsprechung wie auch die Lehre dann von einer Krankheit aus, wenn ein **regelwidriger Körper- oder Geisteszustand** vorliegt und dies zu einer **Behandlungsbedürftigkeit** und/oder zu **Arbeitsunfähigkeit** führt. Um eine Regelwidrigkeit bejahen zu können ist es erforderlich, sich am Leitbild eines gesunden Menschen zu orientieren. Hierbei geht es demnach darum, ob die einzelnen Körper- und Geistesfunktionen gemessen am jeweiligen Lebensalter erheblich beeinträchtigt sind. Hiervon ist vor allem bei den folgenden Fällen auszugehen:
Kann eine Regelwidrigkeit bejaht werden, so ist im nächsten Schritt die Frage zu klären, ob diese zu einer Behandlungsbedürftigkeit oder zur Arbeitsunfähigkeit führt. Von einer Behandlungsbedürftigkeit ist dann auszugehen, wenn die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen nur durch ärztliche Hilfe erfordert. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der regelwidrige Zustand im Rahmen des nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegten Behandlungsziels **behandlungsfähig** ist. Hiervon umfasst sind vor allem unheilbare Krankheiten bei sterbenden Menschen, beschränkt auf eine Schmerzminderung. Nicht erfasst sind demgegenüber ein "Kater" bzw. eine Erkältung.
Von der Behandlungsbedürftigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit abzugrenzen. Eines solche liegt immer dann vor, wenn der Betroffene vorübergehend nicht in der Lage ist seiner bisherigen Beschäftigung weiterhin nachzugehen oder hierbei Gefahr zu laufen dass sich sein gesundheitlicher Zustand verschlechtert. Hierbei ist die zeitlich zuletzt ausgeübte Tätigkeit entscheidend. Grenze der Arbeitsunfähigkeit ist dann erreicht, wenn der Arbeitnehmer zwar nicht mehr die zuletzt wahrgenommene Tätigkeit ausüben kann, dieser aber jede gleichwertige oder ähnliche Tätigkeit verrichten kann.
Eine Übersicht zu möglichen Leistungen dem Grunde nach enthält sowohl § 21 Abs. 1 SGB V wie auch § 11 Abs. 4 SGB V. Bei diesen ist zu beachten, dass sie selber keine Anspruchsgrundlage bilden. Die jeweiligen Anspruchsgrundlagen sind in den §§ 27 ff. SGB V zu finden. Die allgemeine Leistungsvoraussetzung dem Grunde nach ergibt sich aus § 15 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus beinhalten die Vorschriften der §§ 12- 19 SGB v den allgemeinen Teil des Leistungsgerecht und beinhalten die leistungsrechtlichen Grundsätze. Hierzu zählen vor allem der **Grundsatz des Wirtschaftlichkeitsgebots** wie auch der **Sachleistungsgrundsatz**. Zu den eigentlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zählen vor allem solche, die zur Vermeidung wie auch zur Früherkennung von Krankheiten dienen wie auch bei Krankheit selber. Dabei werden Leistungen zur Vermeidung und zur Früherkennung erbracht um den Eintritt einer Krankheit zu verhindern. Von diesen sind Leistungen bei Krankheit abzugrenzen. Diese werden immer nur dann gewährt, wenn eine Krankheit vorliegt. Dies kann durch eine Krankenbehandlung oder durch Krankengeld erfolgen.
Weitere Informationen zu den konkreten oben dargestellten Leistungen sind unter dem Punkt **Leistungen dem Umfang nach** enthalten.
Sind Leistungen dem Grunde nach begründet, so ist im Weiteren zu prüfen, welche konkreten Leistungen durch den Versicherten innerhalb der Krankenkasse in Anspruch genommen werden können. Ausgangsnorm bildet die Regelung der §§ 27 ff. SGB V. Hierbei enthält § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V den Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, die Krankheit zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. § 27 Abs. 1 S. 2 SGB V einen Katalog über die möglichen Krankenbehandlungsformen. Zu diesen zählen:
Darüber hinaus besteht im Krankversicherungsrecht nicht nur die Möglichkeit eine Krankenbehandlung gem. § 27 ff. SGB V in Anspruch zu nehmen. Vielmehr kann auch die Zahlung von Krankengeld nach §§ 44 ff. SGB V den Gegenstand des Anspruchs bilden. Grundvoraussetzung hierfür, ist, dass die Krankheit zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben muss bzw. der Versicherte auf Kosten der Krankenversicherung stationär in einem Krankenhaus…. behandelt wird. Ausschlusskriterien für diesen Anspruch sind in § 44 Abs. 2 SGB V enthalten. Der Sinn und Zweck des Krankengeldes ergibt sich aus dem Umstand, dass man hierdurch versucht einen entgeltlosen Zeitraum zu vermeiden, wenn der Versicherte länger als 6 Wochen krank ist. Dies hängt mit der Regelung des § 49 SGB V zusammen. Dieser bestimmt, dass der Anspruch so lange ruht, wie der Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhält. Dies ist nach § 3 EntgFG eine Dauer von 6 Wochen.
Für diese Dauer zahlt der Arbeitgeber und nicht die Krankenversicherung. Die Höhe des Krankengeldes richtet sich gem. § 47 SGB V nach dem Regelentgelt.
Besteht die Leistung sowohl **dem Grunde nach** wie auch **dem Umfang nach**, so kann der Leistungsberechtigte eine Sach- oder Dienstleistung gem. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten. Hierbei ist zu beachten, dass die Erbringung der Leistungen nicht direkt durch die Krankenkasse erfolgt. Vielmehr bedient sich diese zur Leistungsausführung der Hilfe von Ärzten, Apotheken, Zahnärzten, Krankenhäusern usw. Zu dessen Zweck wird zwischen der Krankenkasse und dem jeweiligen Erbringer ein Vertrag geschlossen. Dadurch entsteht ein Dreiecksverhältnis. Zum besseren Verständnis dient die folgende Übersicht:
Deletions:
Der wichtigste Versicherungsfall ist die **Krankheit**. Eine Definition des Begriffs ist im Gesetz nicht vorgesehen. Dennoch geht die Rechtsprechung wie auch die Lehre dann von einer Krankheit aus, wenn ein **regelwidriger Körper- oder Geisteszustand** vorliegt, dieser führt zu einer **Behandlungsbedürftigkeit** und/oder zu **Arbeitsunfähigkeit**. Um eine Regelwidrigkeit bejahen zu können ist es erforderlich, es am Leitbild eines gesunden Menschen festzumachen. Hierbei geht es demnach darum, ob die einzelnen Körper- und Geistesfunktionen gemessen am jeweiligen Lebensalter erheblich beeinträchtigt sind. Hiervon ist vor allem bei den folgenden Fällen auszugehen:
Kann eine Regelwidrigkeit bejaht werden, so ist im nächsten Schritt die Frage zu klären, ob diese zu einer Behandlungsbedürftigkeit oder zur Arbeitsunfähigkeit führt zu klären. Von einer Behandlungsbedürftigkeit ist dann auszugehen, wenn die Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen nur durch ärztliche Hilfe erfordert. Gleichzeitig ist es notwendig, dass der regelwidrige Zustand im Rahmen des nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V festgelegten Behandlungsziels **behandlungsfähig** ist. Hiervon umfasst sind vor allem unheilbare Krankheiten bei sterbenden Menschen, beschränkt auf eine Schmerzminderung. Nicht erfasst sind demgegenüber ein "Kater" bzw. eine Erkältung.
Von der Behandlungsbedürftigkeit ist die Arbeitsunfähigkeit abzugrenzen. Eines solche liegt immer dann vor, wenn der Betroffene vorübergehend nicht in der Lage ist seiner bisherigen Beschäftigung weiterhin nachzugehen oder hierbei Gefahr zu laufen dass sich sein gesundheitlicher Zustand verschlechtert. Hierbei ist die zeitlich zuletzt ausgeübte Tätigkeit entscheidend. Grenze der Arbeitsunfähigkeit ist dann erreicht, wenn der Arbeitnehmer zwar nicht mehr die zuletzt wahrgenommene Tätigkeit ausüben kann, dieser aber jede gleichwertige oder ähnliche Tätigkeit verrichten kann.
Eine Übersicht zu möglichen Leistungen dem Grunde nach enthält sowohl § 21 Abs. 1 SGB V wie auch § 11 Abs. 4 SGB V. Bei diesen ist zu beachten, dass sie selber keine Anspruchsgrundlage bilden. Die jeweiligen Anspruchsgrundlagen sind in den §§ 20 ff. SGB V zu finden. Die allgemeine Leistungsvoraussetzung dem Grunde nach ergibt sich aus § 15 Abs. 2 SGB V. Darüber hinaus beinhalten die Vorschriften der §§ 12- 19 SGB v den allgemeinen Teil des Leistungsgerecht und beinhalten die leistungsrechtlichen Grundsätze. Hierzu zählen vor allem der **Grundsatz des Wirtschaftlichkeitsgebots** wie auch der **Sachleistungsgrundsatz**. Zu den eigentlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse zählen vor allem solche, die zur Vermeidung wie auch zur Früherkennung von Krankheiten dienen wie auch bei Krankheit selber. Dabei werden Leistungen zur Vermeidung und zur Früherkennung erbracht um den Eintritt einer Krankheit zu verhindern. Von diesen sind Leistungen bei Krankheit abzugrenzen. Diese werden immer nur dann gewährt, wenn eine Krankheit vorliegt. Dies kann durch eine Krankenbehandlung oder durch Krankengeld erfolgen.
Weitere Informationen zu den konkreten oben dargestellten Leistungen sind unter dem Punkt **Leistungen dem Umfang nach** enthalten.
Sind Leistungen dem Grunde nach begründet, so ist im weiteren zu prüfen, welche konkreten Leistungen durch den Versicherten innerhalb der Krankenkasse in Anspruch genommen werden können. Ausgangsnorm bildet die Regelung der §§ 27 ff. SGB V. Hierbei enthält § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V den Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, die Krankheit zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. § 27 Abs. 1 S. 2 SGB V einen Katalog über die möglichen Krankenbehandlungsformen. Zu diesen zählen:
Darüber hinaus besteht im Krankversicherungsrecht nicht nur die Möglichkeit eine Krankenbehandlung gem. § 27 ff. SGB V in Anspruch zu nehmen. Vielmehr kann auch die Zahlung von Krankengeld nach §§ 44 ff. SGB V den Gegenstand des Anspruchs bilden. Grundvoraussetzung hierfür, ist, dass die Krankheit zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben muss bzw. der Versicherte auf Kosten der Krankenversicherung stationär in einem Krankenhaus…. behandelt wird. Ausschlusskriterien für diesen Anspruch sind in § 44 Abs. 2 SGB V enthalten. Der Sinn und Zweck des Krankengeldes ergibt sich aus dem Umstand, dass man hierdurch versucht einen entgeldlosen Zeitraum zu vermeiden, wenn der Versicherte länger als 6 Wochen krank ist. Dies hängt mit der Regelung des § 49 SGB V zusammen. Dieser bestimmt, dass der Anspruch so lange ruht, wie der Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhält. Dies ist nach der Regelung des Entgeldfortzahlungsgesetz eine Dauer von 6 Wochen.
Für diese Dauer zahlt der Arbeitgeber und nicht die Krankenversicherung.
Die Höhe des Krankengeldes richtet sich gem. § 47 SGB V nach dem Regelentgelt.
Kann die Leistung sowohl **dem Grunde nach** wie auch **dem Umfang nach** gewährt werden, so kann der Leistungsberechtigte eine Sach- oder Dienstleistung gem. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V erhalten. Hierbei ist zu beachten, dass die Erbringung der Leistungen nicht direkt durch die Krankenkasse erfolgt. Vielmehr bedient sich diese zur Leistungsausführung der Hilfe von Ärzten, Apotheken, Zahnärzten, Krankenhäusern usw. Zu dessen Zweck wird zwischen der Krankenkasse und dem jeweiligen Erbringer ein Vertrag geschlossen. Dadurch entsteht ein Dreiecksverhältnis. Zum besseren Verständnis dient die folgende Übersicht:


Revision [31348]

Edited on 2013-06-17 18:19:27 by AnnegretMordhorst
Additions:
- Familienversicherung
Bei diesen ist darauf zu achten, dass der Pflichtversicherungstatbestand gem. Nr. 1 gegenüber den anderen Pflichtversicherungstatbeständen vorrangig ist. Zudem tritt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse in aller Regel mit dem Erfüllen der besonderen Voraussetzungen ein und entfällt beim Wegfallen der jeweiligen Voraussetzungen. Läuft die Mitgliedschaft ab, dann endet gem. § 19 Abs .1 SGB V auch der Anspruch auf Leistung. Hierfür sieht § 19 Abs. 2 und 3 eine Ausnahme vor. Entsprechend dieser bleibt der Anspruch auf Leistung für höchstens **einen Monat** nach Beendigung der Mitgliedschaft bestehen.
Den Personenkreis für die freiwillige Versicherung in gesetzlichen Krankenkasse bestimmt § 9 Abs. 1 SGB V. bei der hierfür erforderlichen **Beitrittserklärung** handelt es sich um eine einseitig empfangsbedürftige, öffentlich-rechtliche Willenserklärung. Diese ist gem. § 9 Abs. 2 SGB V in einem Zeitraum von drei Monaten schriftlich nach § 188 Abs .3 SGB V zu erklären.
Neben der freiwilligen Versicherung des § 9 Abs. 1 SGB V bestimmt § 6 SGB V eine Versicherungsfreiheit für eine bestimmte gruppe von Arbeitnehmer. Dieser erfasst alle Personen welche nicht nach § 5 SGB V zu den Pflichtversicherten zählen, sondern bei denen das laufende Jahresentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 bzw. 7 SGB V regelmäßig über drei Jahre hinaus übersteigt. Das Versicherungsverhältnis läuft in diesen Fällen gem. § 6 Abs. 4 SGB V nach dem dritten Kalenderjahr ab, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde.
Deletions:
- Famielienversicherung
Be diesen ist darauf zu achten, dass der Pflichtversicherungstatbestand gem. Nr. 1 gegenüber den anderen Pflichtversicherungstatbeständen vorrangig ist. Zudem tritt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenkasse in aller Regel mit dem Erfüllen der besonderen Voraussetzungen ein und entfällt beim Wegfallen der jeweiligen Voraussetzungen. Läuft die Mitgliedschaft ab, dann endet gem. § 19 Abs .1 SGB V auch der Anspruch auf Leistung. Hierfür sieht § 19 Abs. 2 und 3 eine Ausnahme vor. Entsprechend dieser bleibt der Anspruch auf Leistung für höchstens **einen Monat** nach Beendigung der Mitgliedschaft bestehen.
Den Personenkreis für die freiwillige Versicherung in gesetzlichen Krankenkasse bestimmt § 9 Abs. 1 SGB V. bei der hierfür erforderlichen **Beitrittserklärung** handelt es sich um eine einseitig empfangsbedürftige öffentlich-rechtliche Willenserklärung. Diese ist gem. § 9 abs. 2 SGB V in einem Zeitraum von drei Monaten schriftlich nach § 188 Abs .3 SGB V zu erklären.
Neben der freiwilligen Versicherung des § 9 Abs. 1 SGB V bestimmt § 6 SGB V eine Versicherungsfreiheit für eine bestimmte gruppe von Arbeitnehmer. Dieser erfasst alle Personen welche nicht nach § 5 SGB V zu den pflicht Versciherten zählen. Im Einzelnen zählen zu diesen diejenigen, bei denen das laufende Jahresentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 bzw. 7 SGB V. regelmäßig über drei Jahre hinaus übersteigt. Das Versicherungsverhältnis läuft in diesen Fällen gem. § 6 Abs. 4 SGB V nach dem dritten Kalenderjahr ab, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde.


Revision [31023]

Edited on 2013-06-15 18:13:33 by AnnegretMordhorst
Additions:
[[ Beck'scher Online-Kommentar Sozialrecht, Hrsg: Rolfs/ Giesen/ Kreikebohm/ Udsching, Stand: 01.03.2013
Edition: 29]]
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Revision [31012]

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